Demande de dérogation mineure

Identification du requérant

Nom*

Prénom Nom de famille

Adresse*

Numéro civique Rue/rang Ville/municipalité Province Code Postal Pays

Numéro de téléphone*

Adresse courriel*

Nom

Prénom Nom de famille

Adresse

Numéro civique Rue/rang Ville/municipalité Province Code Postal Pays

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Lieu des travaux*

Numéro de lot

Matricule

Nature de la demande

Description du projet et raisons de la demande de dérogation mineure.

Documents requis - aide-mémoire

Une procuration signée du propriétaire si le requérant n'est pas propriétaire
Le formulaire de demande dûment signé
Si la demande implique l'implantation d'un bâtiment existant, un certificat de localisation signée par un arpenteur-géomètre
Si la demande implique l'implantation d'un bâtiment projeté, tous les plans nécessaires à l'étude du dossier indiquant clairement les mesures ou distances faisant l'objet de la demande
Les frais de la demande sont de 400 $. Ces frais d'étude ne sont pas remboursables quelque soit la décision
Tout autre document pertinent à l'étude du dossier

Je déclare par la présente que tous les renseignements donnés ci-contre sont complets et exacts.